Qu'est-ce que l'assurance maladie ?

L'assurance maladie permet de financer les soins médicaux. En cas de blessure ou de maladie, elle vous protège contre les frais médicaux imprévus. Son fonctionnement est similaire à celui de votre assurance auto ou habitation : vous ou votre employeur choisissez une formule et acceptez de payer une cotisation mensuelle. En contrepartie, votre compagnie d'assurance maladie prend en charge une partie des frais médicaux que vous avez couverts.

Pourquoi penser à souscrire une assurance maladie ?

En adhérant à un régime d'assurance maladie, vous rejoignez un groupe de personnes ayant également choisi ce régime. Ce groupe est appelé la mutualisation des risques . Les compagnies d'assurance maladie utilisent ce terme car elles mesurent le niveau de risque associé aux personnes appartenant à un même groupe. La mutualisation des risques est un groupe de personnes dont les dépenses médicales sont combinées pour calculer la prime. Les personnes en meilleure santé ont généralement des coûts moins élevés, ce qui compense les coûts plus importants liés aux soins médicaux plus fréquents. De manière générale, plus la mutualisation des risques est importante, plus la prime a de chances d'être basse et prévisible. Certaines années, vous aurez peut-être besoin de beaucoup de soins médicaux, d'autres moins, mais l'intérêt principal d'une assurance maladie est de vous éviter de payer l'intégralité des frais médicaux vous-même. Lorsque vous avez besoin de soins médicaux, vous et votre compagnie d'assurance maladie partagez les frais médicaux couverts. Si les dépenses médicales de la mutualisation des risques sont particulièrement élevées, votre compagnie d'assurance maladie peut être amenée à ajuster le tarif de l'assuré de temps à autre. Votre contrat détaille les frais à votre charge pour chaque service, qu'il s'agisse d'un ticket modérateur, d'une franchise ou d'une quote-part.

Comment fonctionne l'assurance maladie

La prime mensuelle de votre assurance maladie couvre tout ou partie de vos soins médicaux, des médicaments sur ordonnance aux consultations médicales, en passant par les programmes de prévention et le service client. La plupart des gens choisissent leur assurance maladie en fonction de la prime mensuelle, ainsi que des prestations et services couverts. Cependant, d'autres facteurs sont à prendre en compte, comme les frais à votre charge, que vous devrez régler à chaque consultation médicale ou visite dans un établissement de santé. Voici les plus courants.

Déductible

De nombreux contrats d'assurance maladie l'incluent ; il s'agit du montant que vous payez chaque année avant que votre assurance ne prenne effet, c'est-à-dire à partir de ce moment où vous commencerez à payer les services couverts. Une fois ce montant payé, votre compagnie d'assurance prendra en charge tout ou partie de vos frais de santé, selon votre contrat.

Dépenses maximales à la charge du patient

Il s'agit du montant maximal que vous devrez payer pour vos frais de santé pendant une période de couverture (généralement un an) pour les services couverts que vous recevez des médecins et des hôpitaux membres du réseau de votre régime.

Coassurance

La coassurance est un pourcentage que vous payez pour certains services couverts, comme une consultation chez un spécialiste ou un examen médical spécifique.

Cop

Un ticket modérateur est un montant fixe que vous payez pour consulter un médecin ou obtenir d'autres services couverts, comme une visite aux urgences.

Types d'assurance maladie

assurance maladie privée

Les Centres pour le contrôle et la prévention des maladies (CDC) indiquent que le système de santé américain repose largement sur l'assurance maladie privée. Selon l' Enquête nationale d'entretien sur la santé , 65,4 % des Américains de moins de 65 ans bénéficient d'une couverture d'assurance maladie privée .

assurance maladie publique ou gouvernementale

Dans ce type d'assurance, l'État subventionne les soins de santé en échange d'une prime. Medicare, Medicaid, l' Administration de la santé des anciens combattants et le Service de santé des Indiens sont des exemples d'assurance maladie publique aux États-Unis.

Autres types d'assurance maladie

Un assureur peut également gérer des plans et établir des liens avec les professionnels de la santé.

régimes de soins gérés

régimes d'indemnisation ou de rémunération à l'acte

Un contrat d'assurance maladie complémentaire couvre équitablement les soins dispensés par tous les professionnels de santé, permettant aux assurés de choisir leur lieu de soins. Généralement, l'assureur prend en charge au moins 80 % des frais, le patient payant le reste sous forme de quote-part.

organismes de gestion de la santé (HMO)

Il s'agit d'organismes qui fournissent des soins médicaux directement aux assurés . La police d'assurance comprend généralement un médecin traitant attitré qui coordonne tous les soins nécessaires. Les organismes de gestion de la santé (HMO) ne remboursent généralement que les traitements prescrits par ce médecin et négocient des tarifs pour chaque acte médical afin de minimiser les coûts. C'est généralement le type de régime le plus économique.

Organisations de fournisseurs privilégiés (PPO)

À l'instar d'un régime d'indemnisation, les réseaux de soins préférentiels (PPO) permettent aux assurés de consulter le médecin de leur choix . Le PPO dispose également d'un réseau de professionnels de santé agréés avec lesquels il a négocié des tarifs. L'assureur prend en charge une partie des frais pour les soins dispensés par des praticiens hors réseau. Toutefois, les personnes couvertes par un régime PPO peuvent consulter directement un spécialiste sans passer par leur médecin traitant.

Plans de point de service (PDV)

Un régime POS fonctionne selon les principes d'un régime HMO et d'un régime PPO . L'assuré peut choisir de coordonner l'ensemble de ses soins avec un médecin traitant, de recevoir des soins au sein du réseau de prestataires de l'assureur ou de consulter des prestataires hors réseau. Le type de régime détermine le déroulement du traitement.