¿Qué es el seguro médico?

El seguro médico es una forma de pagar la atención médica. Cuando te lesionas o enfermas, tu seguro médico puede protegerte de tener que pagar el costo total de los servicios médicos. Funciona de la misma manera que tu seguro de auto o de hogar: tú o tu empleador eligen un plan y acuerdan pagar una cuota o prima mensual. A cambio, tu compañía de seguros médicos se compromete a pagar parte de los gastos médicos que tú cubres.

¿Por qué pensar en un plan de seguro médico?

Al afiliarse a un plan de seguro médico, usted se une a un grupo de personas que también han elegido dicho plan. Este grupo se denomina grupo de riesgo . Las compañías de seguros médicos utilizan este término para medir el riesgo asociado a las personas que forman parte del mismo grupo. El grupo de riesgo está compuesto por personas cuyos gastos médicos se combinan para calcular la prima. Las personas más sanas generalmente tienen costos más bajos, lo que compensa los costos más elevados de quienes necesitan más atención médica. En general, cuanto mayor sea el grupo de riesgo, menor y más predecible será la prima. En algunos años puede necesitar muchos servicios médicos, en otros menos, pero la principal ventaja de tener un seguro médico es que usted puede evitar pagar el costo total de los servicios médicos. Cuando necesita atención médica, usted y su compañía de seguros comparten los gastos médicos cubiertos. Si los gastos médicos del grupo de riesgo son particularmente altos, su compañía de seguros puede ajustar la tarifa del asegurado periódicamente. Su plan detalla los gastos de bolsillo para cada servicio, ya sea un copago, un deducible o un coseguro.

Cómo funciona el seguro médico

La prima mensual que pagas por tu seguro médico cubre parte o la totalidad de la atención médica que recibes, desde medicamentos recetados y consultas médicas hasta programas de mejora de la salud y atención al cliente. La mayoría de las personas eligen un plan de salud basándose en la prima mensual, así como en los beneficios y servicios médicos que cubre. Sin embargo, también se deben considerar otros factores, como los gastos de bolsillo, que deberás abonar cada vez que consultes a un médico o visites un centro de salud. A continuación, te presentamos los más comunes que debes tener en cuenta.

Deducible

Muchos planes de seguro médico lo incluyen; se trata del monto que pagas anualmente antes de que tu seguro entre en vigor, momento en el que comenzarás a pagar por los servicios cubiertos. Una vez que abones este monto, tu compañía de seguros comenzará a cubrir parte o la totalidad de tus gastos médicos, según tu plan.

Gasto máximo de bolsillo

Esta es la cantidad máxima que tendrá que pagar por sus gastos de atención médica durante el período de vigencia del plan (generalmente un año) por los servicios cubiertos que reciba de los médicos y hospitales miembros de la red de su plan.

Coaseguro

El coseguro es un porcentaje que usted paga por ciertos servicios cubiertos, como una visita a un especialista o una prueba médica específica.

Copago

El copago es una tarifa fija que usted paga para consultar a un médico u obtener otros servicios cubiertos, como una visita a la sala de emergencias.

Tipos de seguro médico

Seguro médico privado

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) afirman que el sistema de salud estadounidense depende en gran medida de los seguros médicos privados. En la Encuesta Nacional de Entrevistas de Salud , los investigadores descubrieron que el 65,4 % de las personas menores de 65 años en Estados Unidos cuentan con algún tipo de cobertura de seguro médico privado .

Seguro médico público o gubernamental

En este tipo de seguro, el estado subsidia la atención médica a cambio de una prima. Medicare, Medicaid, la Administración de Salud para Veteranos y el Servicio de Salud Indígena son ejemplos de seguros de salud públicos en los EE. UU.

Otros tipos de seguros de salud

Una aseguradora también puede gestionar planes y conectar con profesionales de la salud.

planes de atención médica administrada

Planes de indemnización o de pago por servicio

Un plan de indemnización cubre la atención médica de manera equitativa entre todos los profesionales de la salud, lo que permite a los asegurados elegir su centro preferido. Por lo general, la aseguradora cubre al menos el 80 % de los costos en un plan de indemnización, mientras que el paciente paga el resto como coaseguro.

Organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO)

Se trata de organizaciones que brindan atención médica directamente a los asegurados . La póliza generalmente incluye un médico de atención primaria asignado que coordina toda la atención necesaria. Las HMO normalmente solo financian los tratamientos derivados por este médico y negocian tarifas para cada servicio médico con el fin de minimizar los costos. Este suele ser el tipo de plan más económico.

Organizaciones de proveedores preferidos (PPO)

Al igual que un plan de indemnización, las PPO permiten a los asegurados consultar con cualquier médico que deseen . La PPO también cuenta con una red de proveedores aprobados con los que ha negociado precios. La aseguradora pagará menos por el tratamiento con proveedores fuera de la red. Sin embargo, las personas con un plan PPO pueden consultar directamente con especialistas sin necesidad de acudir a un médico de atención primaria.

Planes de punto de venta (POS)

Un plan POS funciona como una combinación de un HMO y un PPO . El asegurado puede elegir entre coordinar todo el tratamiento a través de un médico de atención primaria, recibir tratamiento dentro de la red de proveedores de la aseguradora o utilizar proveedores fuera de la red. El tipo de plan determinará el progreso del tratamiento.